Na medycynie znają się w Polsce wszyscy. Tak jak na piłce nożnej i polityce. Każdy wie, gdy coś dolega lub dokucza, „…to trzeba do szpitala, bo wiadomo: badania wszystkie zrobią, konsultacje – po to przecież to miejsce jest i za to lekarze pieniądze biorą”. A lekarz rodzinny? „…a co on może? Receptę napisać i skierowanie do specjalisty dać. Tylko kiedy do tego specjalisty człowiek się dostanie? Prędzej umrze”. Takie głosy słyszę niemal codziennie i trochę jest w tym racji. Problem polega na tym, że jeśli tak postępuje wiele osób (niektórzy z niewiedzy, niektórzy z bezsilności i rozpaczy a są i tacy, że z wyrachowania, bo tak łatwiej) to nagle okazuje się, że do SOR w ciągu doby trafia tłum ludzi - rocznie jest u nas około 50 000 osób. Choćby nie wiem jak się starali ci, którzy tam pracują, to nie ma szans, aby nie było kolejek. Ktoś powie: zatrudnić więcej lekarzy i więcej ratowników, ktoś inny: przecież w szpitalu jest wielu lekarzy – dlaczego nie pomogą? Postaram się wyjaśnić, dlaczego tak się nie dzieje.

Co jest nie tak z tym oddziałem?

Oddział ratunkowy jest niczym świnka morska: ani to świnka ani morska. Jakby oddział szpitalny ale tak nie do końca. Jakby pogotowie, ale też nie całkiem. Zacznijmy od początku, czyli od przepisów prawa.

Rozp. Ministra Zdrowia z dnia 3 listopada 2011 r. w sprawie szpitalnego oddziału ratunkowego  Dz.U. nr 237, poz.1420:

 „§ 2.1. Szpitalny oddział ratunkowy (…) udziela świadczeń (…) w zakresie niezbędnym dla stabilizacji funkcji życiowych (…) osób, które znajdują się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego.”

Stan nagłego zagrożenia zdrowotnego – stan polegający na nagłym pojawieniu się objawów, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała, lub utrata życia, wymagający podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia.

Ponadto Pan Minister Zdrowia, w swoim piśmie z dnia 10 kwietnia 2017r. „Dobre praktyki postępowania w szpitalnych oddziałach ratunkowych i w izbach przyjęć.”, kierowanym do wojewodów określił, że nie każda osoba zgłaszająca się do SOR ma zostać przyjęta i zbadana przez lekarza:

„ (…) Oznacza to, iż w SOR pacjent nie uzyska porady lekarskiej w przypadku stanów niezagrażających życiu.”

Cytat ze stron NFZ: 

„ (…) Stanem nagłego zagrożenia zdrowotnego jest np. : utrata przytomności; zaburzenia świadomości; drgawki, nagły, ostry ból w klatce piersiowej, zaburzenia rytmu serca, nasilona duszność, nagły, silny ból, gwałtownie postępujący poród, ostre i nasilone reakcje uczuleniowe; zatrucia lekami, środkami chemicznymi czy gazami; rozległe oparzenia, wyziębienie organizmu, porażenie prądem, podtopienie, dokonana próba samobójcza, upadek z dużej wysokości, rozległa rana, będąca efektem urazu, urazy kończyny dolnej uniemożliwiające samodzielne poruszanie się.”

Stanowisko mazowieckiego NFZ:

"SOR nie udziela wszystkich świadczeń zdrowotnych. W przypadku nagłego zachorowania (które nie jest jednocześnie nagłym zagrożeniem życia) świadczeń udziela lekarz podstawowej opieki zdrowotnej (POZ). Jeżeli lekarz rodzinny nie jest dostępny, wtedy pomoc medyczną udzielają przychodnie, które świadczą usługi poza godzinami pracy lekarza POZ (np. NiŚOZ). Należy podkreślić, że SOR udziela pomocy w zakresie niezbędnym, aby nie doszło do pogorszenia stanu zdrowia, bądź utraty życia przez pacjenta, a nie w każdym wypadku zgłoszenia się pacjenta do szpitala"

Szpitalny Oddział Ratunkowy powstał po to, aby ratować życie i chronić przed kalectwem. Kropka. …Życie a nie zdrowie! Całość działań w SOR ma polegać wyłącznie na tym aby nie pozwolić komuś umrzeć lub zostać kaleką do czasu, aż trafi w ręce specjalisty, który ma przejąć dalszą opiekę i leczenie. W założeniu SOR nie leczy, nie udziela porad ani nie zaopatruje drobnych urazów.

Tymczasem w praktyce jest inaczej. Jak działa system ochrony zdrowia i jak trudno się dostać do specjalisty - każdy wie. Gdzie można udać się z drobną raną do szycia, problemem okulistycznym czy urazem nogi lub ręki? I tu uwaga: zgodnie z obowiązującym prawem, świeże urazy w godzinach pracy poradni specjalistycznej powinny być zaopatrzone w tej poradni, pomimo braku skierowania (np. szycie rany, założenie gipsu). Niestety w przypadku urazów poza godzinami pracy poradni trzeba pofatygować się jednak do szpitala, gdyż nie ma już ambulatoriów chirurgicznych, jakie były kiedyś a lekarz rodzinny zwykle nie założy szwu na skórę ani nie unieruchomi kończyny (chociaż teoretycznie mieści się to w jego kompetencjach). I dlatego jak to często bywa w naszym kraju: prawo sobie a życie sobie. Z jednej strony wszystko, co nie jest stanem zagrożenia życia nie powinno być przyjęte w SOR, a z drugiej - pozostaje chory człowiek w potrzebie.

Osoby pracujące w SOR powinny udzielać pomocy przede wszystkim ciężko chorym i bardzo cierpiącym pacjentom ze wskazaniami do przyjęcia w tym oddziale i im poświęcać głównie swoją uwagę. Niejako „z doskoku”, w miarę możliwości i czasu przyjmują też pozostałe osoby, które powinny uzyskać pomoc w poradni (a które stanowią aż 80% wszystkich trafiających do naszego oddziału).

Lekarz lekarzowi nierówny…

W Polsce, aby dostać się do lekarza specjalisty zwykle wymagane jest skierowanie. Podyktowane jest to tym, że pacjent nie jest najczęściej w stanie ocenić, pomocy jakiego specjalisty potrzebuje. Najprościej rzecz ujmując – w każdym przypadku pogorszenia się stanu zdrowia lub urazu mamy do dyspozycji dwóch specjalistów, do których kierujemy się po pomoc bez skierowania:

1.       Lekarz rodzinny (tak, to też jest specjalista) przyjmujący w poradni Podstawowej Opieki Zdrowotnej (POZ – czyli poradni lekarza rodzinnego) w dni powszednie do godziny 18:00 oraz Nocnej i Świątecznej Opiece Zdrowotnej (NiŚOZ), gdzie przyjmowani są pacjenci w dni powszednie po godzinie 18:00 oraz całodobowo w dni wolne od pracy.

2.       Specjalista medycyny ratunkowej pracujący w SOR,  karetce lub helikopterze Lotniczego Pogotowia Ratunkowego

Co ich łączy:

·         jeden i drugi pracuje całodobowo,

·         obydwaj mogą skierować na dowolną konsultację specjalistyczną, 

·         obydwaj mogą pokierować na dowolny oddział,

·         obydwaj mogą skierować na badania dodatkowe: laboratoryjne bądź obrazowe (RTG, USG, tomografię – TK itd.),

·         obydwaj mogą wystawić receptę lub zwolnienie lekarskie

 

Co ich różni:

·         lekarz medycyny ratunkowej zajmuje się stanami nagłego zagrożenia zdrowotnego czyli zagrożeniami życia a lekarz rodzinny wszystkimi pozostałymi przypadkami

Jak najprościej zdecydować, do którego się udać?

Decyzję determinuje stan pacjenta. Jeżeli nie jesteśmy w stanie ocenić powagi sytuacji zawsze możemy skorzystać z porady telefonicznej dyspozytora Pogotowia Ratunkowego (dla przypomnienia 999 lub 112). Dyżurujący tam personel medyczny doradzi nam, jak postępować w zaistniałej sytuacji.

W większości przypadków powinniśmy zgłosić się do lekarza rodzinnego lub wezwać go na wizytę domową. W razie potrzeby pokieruje on pacjenta do poradni specjalistycznej lub na odpowiedni oddział szpitalny

Za mało lekarzy czy za dużo pacjentów?

Gdyby w SOR byli przyjmowani wyłącznie pacjenci, dla których ten oddział powstał to trafiałoby do nas co najwyżej 10 – 20 osób dziennie.

W związku z tym, że nasz SOR przyjmuje obecnie dodatkowo 70-80 osób dziennie, które powinny trafić do lekarza rodzinnego lub poradni specjalistycznej, szpital musiał zwiększyć obsadę oddziału o 100% (jest decyzja Pana Prezesa oraz Dyrektor ds. medycznych, podyktowana troską o pacjentów a nie wymagania NFZ). Niestety często to nie wystarcza. Obecnie w SOR pracuje blisko 140 osób (w różnej formie zatrudnienia i wymiarze czasu pracy) a mimo to są olbrzymie problemy z obsadzeniem dyżurów. Praca jest tu po prostu tak uciążliwa, że mało kto chce tutaj się zatrudnić. Inna sprawa, że nie każdy się nadaje, bo czym innym jest praca z jednym pacjentem na raz, poukładana i zwykle przewidywalna a czym innym harmider i huśtawka emocji z jakimi mamy do czynienia na co dzień w oddziale ratunkowym.

Dlaczego tak długo trzeba czekać?

Pierwszeństwo mają pacjenci w stanie zagrożenia życia. Pozostali w miarę możliwości i czasu. Statystycznie, obecny czas oczekiwania na badanie lekarskie wynosi mniej niż 2 godziny…Ktoś powie „tak długo?”, ktoś inny, zwłaszcza ten, kto był zaopatrywany poza granicami kraju - „to bardzo sprawnie”. Tu niejednokrotnie na raz trzeba podejmować wiele decyzji i działać jednoczasowo u kilku pacjentów ratując ich życie i zdrowie.

Obrazowo wygląda to tak, jakbyśmy jedną nogą stanęli w misce z lodem a drugą w misce z wrzątkiem – wówczas wg statystyki, średnia temperatura jest miła i przyjemna. Tak samo w SOR- są pacjenci przyjmowani natychmiast, zagrożeni utratą życia a są i tacy, którzy muszą poczekać, gdyż stan ich zdrowia na to pozwala. Dodatkowo pacjenci nie trafiają do szpitala wg grafiku np. co 15 minut jedna osoba, lecz falami. Czasami w ciągu godziny potrafi być zarejestrowanych 10 osób do jednego lekarza. Rekord padł w pierwszy poniedziałek grudnia, gdy z powodu urazów na skutek przymrozku i gołoledzi trafiło do nas prawie 100 osób w ciągu 4 godzin. Wspomnieć należy, że gdy na oddział trafia pacjent w kodzie czerwonym lub pomarańczowym (w bezpośrednim zagrożeniu zdrowia i życia np. niewydolność oddechowa, zatrucie, uraz wielonarządowy) absorbuje na wyłączność jednego lekarza nawet na kilka godzin.

Często pacjenci i ich bliscy nie rozumieją, dlaczego po zbadaniu i otrzymaniu leków jeszcze na coś czekają. Owszem, czas w SOR jest najważniejszy! Więc czekać trzeba:

- na efekt stosowanej farmakoterapii

- aby właściwie ocenić stan pacjenta, po zaprzestaniu działania leków

- aby wykonać lub powtórzyć za kilka godzin jakieś badanie, którego odroczenie w czasie ma uzasadnione przesłanki medyczne,

- pacjent może też po prostu wymagać obserwacji, „w którą stronę” rozwijają się objawy.

Nigdy pacjent nie leży w SOR bez powodu. Zbyt często brakuje nam łóżek dla nowych pacjentów, aby można było sobie pozwolić na taki luksus.

I teraz najważniejsze: tak jak na okulistyce powinni pracować okuliści, na ortopedii ortopedzi itd., w SOR powinni pracować wyłącznie specjaliści medycyny ratunkowej. Ale że jest ich w Polsce zbyt mało, więc w SOR-ach dyżurują lekarze o innych określonych specjalnościach tzw. lekarze systemu Państwowego Ratownictwa Medycznego. Powstało mylne przekonanie, iż w SOR pełni dyżur ortopeda, internista czy chirurg. Nic podobnego! Czasami rzeczywiście taki się trafi, ale jest to przypadek. W związku z tym, jeśli ktoś zgłasza się do SOR w poszukiwaniu konkretnego specjalisty i nie jest w stanie zagrożenia życia, to po pierwsze: trafia na koniec kolejki oczekujących a po drugie, wcale nie znaczy, że do tego określonego specjalisty się dostanie.  To lekarz przyjmujący decyduje o tym, czy konsultacja specjalistyczna jest potrzebna natychmiast czy może być wykonana ambulatoryjnie.

Trzeba pamiętać, że SOR to nie poradnia (do której zwykle trzeba mieć skierowanie) ani nie miejsce na wykonywanie „wszystkich badań”. Często słyszę, „przecież w szpitalu jest wielu dyżurujących lekarzy specjalistów, to dlaczego któryś mnie nie obejrzy. Wszystko jedno jaki, byleby był”. Ano to jest tak, jak z mechanikami: jeden jest lakiernikiem a drugi elektrykiem, jeden naprawia samoloty a inny traktory. Niby każdy to mechanik ale czy jeden może zastąpić drugiego i dobrze wykonać swoją pracę?

Lekarze dyżurni innych oddziałów szpitalnych niż SOR opiekują się swoimi pacjentami (przy których mają ręce pełne roboty) i nie mają czasu biegać co chwilę na konsultację do SOR (zresztą nie ma często takiej konieczności). Z tego samego powodu nie mogą pomóc w szybszym przyjmowaniu pacjentów SOR. Kto by wtedy zajął się ich oddziałem i leżącymi tam pacjentami?

Natomiast, jeśli ktoś już czeka na konsultację specjalisty, to powinien mieć świadomość, że na tego konkretnego, a nie na jakiegokolwiek lekarza.

Co boli w SOR?

Pacjenta, oprócz tego, że coś boli z racji choroby, często też boli „dusza”. Bo czuje się niepewnie i nie może uzyskać tego, po co przyszedł. Bo długo czeka i nie wie dlaczego…

My też jako personel nie czujemy się wtedy komfortowo i cały czas szukamy rozwiązań. Wprowadziliśmy więc dyżur koordynatora – osoby odpowiedzialnej za informowanie bliskich pacjentów o tym co się dzieje, jakie są plany diagnostyczno - lecznicze, dlaczego pacjent czeka i jak długo orientacyjnie to potrwa. Lekarz często nie ma na to czasu, zajmując się kolejnymi zgłaszającymi się pacjentami, zwłaszcza jeśli o tego samego pacjenta pytają kolejni bliscy.

Zwiększyliśmy też ilość lekarzy na dyżurze aby przyspieszyć proces diagnostyczno - terapeutyczny. Utworzyliśmy w SOR pracownię RTG, aby skrócić drogę pacjenta na badania i wyeliminować błądzenie po korytarzach szpitala. Zatrudniliśmy kilkoro sanitariuszy – będących w trakcie kształcenia medycznego, aby usprawnić transport wewnątrzszpitalny. Stosujemy system segregacji, aby żaden z pacjentów w stanie zagrożenia zdrowotnego nie otrzymał pomocy zbyt późno. I tyle możemy.

Co Państwo mogą…?

Apeluję o przemyślenie, czy na pewno szukać pomocy w SOR? Czy nie znajdzie się jej w POZ lub NiŚOZ? To jest jedyny sposób na zmniejszenie kolejek. Proszę o wyrozumiałość i zrozumienie. Tutaj naprawdę personel jest po to, aby pomagać pacjentom. Najlepszym dowodem na to są słyszane codziennie podziękowania od tych, których zaopatrujemy, którzy twierdzą, że jest to najlepszy oddział w jakim byli. Oczywiście są i tacy, którzy mówią coś wręcz przeciwnego. Szkoda tylko, że ta niewielka ilość osób niezadowolonych bardzo łatwo i szybko przelewa swoje emocje „na papier” lub tworzą w internecie falę „hejtu”, natomiast olbrzymia rzesza ludzi, którzy są nam wdzięczni za okazaną pomoc i serce nie reagują na to.

 

AUTOR: Ordynator Szpitalnego Oddziału Ratunkowego

Robert Sowiński